Aanmelden voor zorg

Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op om de zorg zorgvuldig met u af te stemmen.

1

Gegevens cliënt

2

Contactpersoon (indien van toepassing)

3

Zorgvraag

4

Type zorg

Meerdere opties mogelijk.

5

Gewenste startdatum

6

Financiering

Wij denken graag met u mee indien de financiering nog niet duidelijk is.

7

Verwijzing

Heeft u een verwijzing via uw huisarts of behandelaar?

PDF, JPG of PNG, max. 10 MB

8

Medische bijzonderheden

Upload hier relevante medische gegevens/geschiedenis, een POINT-bestand, overdracht of een zorgplan om de zorgvraag goed in kaart te brengen en passende zorg te organiseren.

PDF, JPG, PNG of Word, meerdere bestanden mogelijk

Upload hier het medicatieoverzicht.

Medicatiegebruik

Kan de cliënt de medicatie zelfstandig innemen?

Is ondersteuning nodig bij medicatie-inname?

Dienen medicijnen vermalen te worden?

Belangrijk: Door het uploaden van (medische) gegevens verklaart u dat u bevoegd bent deze te delen en dat de desbetreffende cliënt hiervoor toestemming heeft gegeven.

9

Extra opmerkingen

10

Toestemming

Liever direct contact?

Bel ons gerust. Wij staan voor u klaar om uw vragen te beantwoorden.

Telefoon

085-115 5434

E-mail

info@zorg-regie.nl

Financiering onbekend?
Wij denken graag met u mee indien de financiering nog niet duidelijk is.

Wat gebeurt er na uw aanmelding?

  1. 1

    Wij ontvangen uw aanmelding en nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

  2. 2

    We bespreken uw zorgvraag en stemmen de zorg zorgvuldig met u af.

  3. 3

    Wij starten de zorg op het afgesproken moment.